| |
Значительность проблемы грибковых инфекций привела к развитию отрасли медицинской микологии. Последние годы XX века называли даже ее золотым веком. Однако не секрет, что прогресс науки зависит от инвестиций. Средства для лечения ногтевого грибка были синтезированы в середине 1980-х годов, а стали широко применяться, начиная с 1990-х. К началу XXI века они уже не являлись новыми, и серьезный интерес к проблеме грибковых инфекций кожи, микозов стоп и ногтей зарубежная фармацевтическая индустрия утратила. В последние годы появляются новые, высокоэффективные формы противогрибковых препаратов, однако предназначены они не дерматологам. Направлены они, прежде всего, на лечение глубоких микозов. Ногтевой грибок ими лечить не получится (дорого и опасно, да и не нужно). Число научных публикаций и конференций, посвященных онихомикозу, сократилось, а все фундаментальные исследования теперь направлены, прежде всего, на возбудителей оппортунистических микозов (грибы рода Candida, аспергиллы, криптококки). Возможно, отчасти поэтому у России появилось время на создание своих приоритетов в микологии вне серьезной конкуренции за рубежом.
В 2004 г. нашей исследовательской группой впервые в мире были созданы работающие генетические тесты по определению главных возбудителей онихомикоза прямо в материале из ногтей. За 24 часа стало возможным ставить диагноз ногтевого грибка, и при этом определять вид возбудителя (раньше для этого требовалось 2 недели). Приоритет был достигнут за счет решения сделать парный тест на 2 главных возбудителя онихомикоза - T.rubrum и T.mentagrophytes. Его предпосылкой стало наше исследование возбудителей ногтевого грибка 1997-2001 гг., показавшее, что эти два вида вызывают более 95% дерматофитии ногтей в России. Без такого ориентира зарубежные группы исследователей пытались создать многоступенчатые тесты, где вид грибка определялся далеко не сразу. В результате похожая система за рубежом появилась на 2 года позже и пока не прошла клинических испытаний. Наш тест к середине 2005 г. прошли уже тысячи больных ногтевым грибком. Оказалось, что его точность достигает 94%, претендуя на роль золотого стандарта.
Так выглядит результат ПЦР (электрофорез), видоспецифичный тест на T.rubrum. + это положительный контроль. В 1 ячейке T.rubrum, в других остальные виды. В контроле плазмида с геном этого гриба (топоизомераза II).
В настоящее время тест доступен только в 2 клиниках Москвы, где работают специально обученные врачи-микологи и дерматологи, участвующие в исследовании Национальной Академии Микологии. Тест пока не может быть рекомендован как единственный метод диагностики ногтевого грибка - не до конца рассчитана его прогностическая ценность, да и большинство врачей-дерматологов плохо разбираются в ПЦР. Когда я делал доклад про новый метод, я получал вопросы из аудитории типа "что такое ПЦР?" - хотя ПЦР диагностика, например, венерических заболеваний, применяется уже много лет. Но дерматологи-микологи об этом, видимо, знают мало. Некоторые из них, наиболее "просвещенные", переносят неудачный опыт ПЦР-диагностики кандидоза кожи на микологию в целом, забывая о том, что Candida spp. - условно-патогенные грибки, которые есть почти у каждого человека, а дерматофиты - заведомо патогенные возбудители заразной инфекции. Другие смело утверждают, что золотой стандарт диагностики ногтевого грибка - это культура (видимо, перенося в микологию свой опыт диагностики хламидиоза). Однако они забывают, что культура грибка вырастает только в половине посевов. Попытки наскоро создать суррогаты нашего ПЦР-теста или приспособить ПЦР для других грибов к проблеме онихомикоза не увенчались успехом. Помимо прочего, ДНК грибов очень непросто выделить из ногтей*.
С посевами и видами возбудителей ногтевого грибка связано другое, почти курьезное направление диагностики. С тех пор, как мы показали значительное разнообразие видов возбудителей, другие исследователи стали "развивать" эту идею. В результате почти каждый гриб, который вырастал в культуре, объявляли возбудителем. Получалось, что почти все случаи грибковых инфекций ногтей вызваны плесневыми грибами. Польза от этого очевидна для производителей тех лекарств, которые и действуют на эти плесени. Хотя, на самом деле, большинство таких культур - следствие загрязнения материала, а плесени поражают ногти всего в 10-20% случаев. Вред от этого стал очевиден, когда ониходистрофии и другие негрибковые заболевания ногтей стали лечить противогрибковыми препаратами, ошибочно ставя диагноз онихомикоза на основании выросшей плесени.
Как мы уже говорили, принципиально новых лекарств для лечения ногтевого грибка у дерматологов не появилось. Зато возникло много их копий - так называемых генериков, то есть препаратов, содержащих вроде бы то же вещество, но произведенных не компанией-разработчиком лекарства, а кем-то другим (обычно в Индии или Испании, с расфасовкой там же или в другом месте, например уже в России). Такие лекарства обходятся дешевле, ведь производителям не надо оправдывать многомилионные расходы на разработку и исследования. Однако какой ценой достается такая выгода, до сих пор не ясно. Оригинальные ламизил и орунгал назначались миллионам людей во всем мире и перед своим внедрением прошли все 4 фазы клинических испытаний. Производители генериков представили в Минздрав документ об одном исследовании - тесте биоэквивалентности (что в организм они поступают так же, как и оригинал). Опыт их применения ограничен, а данные отечественных исследований противоречивы: одни говорят, что эффективность такая же, а другие - что разная. При всех перспективах, что, возможно, сулит применение дешевых генериков в будущем, мы пока не рекомендуем их своим пациентам. Для этого нам нужны данные новых исследований. Тем не менее, такие лекарства уже продаются в аптеках и используются дерматологами.
В лечение ногтевого грибка стали внедряться новые методы аппаратной обработки ногтей. Наибольшей популярностью сегодня пользуются аппараты немецких производителей: например, Gerlach - как в клиниках Медико-С (первый опыт в Москве на системах 2000 и Luna) или EuroFemme (новый 2-моторный комплекс Jupiter). Аппаратная обработка позволяет решить проблему гиперкератоза, характерного для длительно существующих и тяжелых форм ногтевого грибка, повышая процент излеченности. Однако и в этом направлении допускаются ошибки. Излишнее увлечение обработкой ногтей подчас превращает врачей-дерматологов в педикюристов, забывающих о необходимости системной и комбинированной терапии (главное - "продать" как можно больше процедур). Обработка ногтей при микозах и аппаратный педикюр - разные вещи. Чистка ногтей нужна не во всех случаях онихомикоза, а при некоторых состояниях ногтей она противопоказана. Настораживает распространение случаев "лечения" онихомикоза в косметических и педикюрных салонах. Чистка ногтя при этом быстро убирает утолщение, но возбудитель инфекции остается. Через несколько месяцев придется идти на новую процедуру.
Комментарий 2012 г. К сожалению, в последнее время появились и подделки под нашу методику. Специфика многих отечественных достижений в том, что они действуют либо в руках автора, либо (в лучшем случае) в небольшом объеме. Промышленное, массовое производство ПЦР-наборов для диагностики грибка в России сегодня не удается. Невозможно обеспечить стандарты качества ПЦР для сотен тысяч пациентов, это удается пока только для нескольких сотен. Как правило, при этом ведется и научная работа. Настоящая ПЦР диагностика доступна в 2 московских клиниках (Медико-С и Клиника дерматологии) и еще в 5 городах России (диссертанты). Мы отслеживаем точность каждого анализа, ежегодно составляем отчеты, изучаем чувствительность и специфичность. Что предлагается под вывеской ПЦР в других медицинских учреждениях, нам неизвестно. Но мы этим точно не занимаемся. |
